SZEMÉLYES HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
Csoportos Biztosításhoz Születési dátum
Neme:
Férfi
Nő
Kedvezményezett neme:
Férfi
Nő
Kedvezményezett Születési dátuma
Kijelentem, hogy: a nyilatkozat aláírásakor keresőképes vagyok
Kijelentem, hogy a nyilatkozat aláírását megelőző 3 hónapban ……… napot töltöttem munkámtól távol keresőképtelenséggel járó saját megbetegedésem miatt
Kijelentem, hogy a nyilatkozat aláírásakor részemre a magyar TB rokkantsági járadékot vagy rehabilitációs járadékot
Folyosít
Nem folyósít

Kijelentem, hogy munkaképességem csökkenésének megállapítására irányuló kérelmemnek elbírálása az illetékes magyar társadalombiztosítási szervnél
Nincs folyamatban
Folyamatban van

Tudomásul veszem, hogy az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményeit az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatónál megismerhetem.

Ezennel beleegyezem, hogy az Országos Polgárőr Szövetség mint szerződő az AEGON Magyarország Általános Biztosító Zrt-nél rám AEGON csoportos biztosítást kössön. Egyúttal hozzájárulok, hogy a Biztor Alkusz Kft. a biztosítási szerződésemmel, illetve új biztosítási termékekkel összefüggésben szóban, postai levél vagy elektronikus eszköz útján történő informálásom érdekében visszavonó nyilatkozatomig, de legkésőbb a biztosítási szerződésemmel összefüggő igény érvényesíthetőségéig fenti adataimat kezelje. Felhatalmazom a Biztor Alkusz Kft.-t, hogy egyéb biztosítási ajánlattal megkeressen. Amennyiben munka- vagy biztosítási szerződés alapját képező egyéb jogviszonyom bármely okból megszűnik, vagy a szerződő a biztosítást rám vonatkozóan megszünteti, úgy tudomásul veszem, hogy közös megegyezéses szerződés megszűnés alapján a biztosítási szerződésbe szerződőként nem léphetek be. Az életbiztosítási szolgáltatás vonatkozásában kedvezményett(ek)ként* az alábbi személy(eke)t jelölöm meg.

A nyilatkozatot elfogadom, az Adatkezelési tájékoztatót megismertem és elfogadom.

Hozzájárulok, hogy részemre a Polgárőrökkel kapcsolatos balesetbiztosításról tájékoztatást küldjenek. Az ezzel kapcsolatos Adatkezelési tájékoztatót megismertem és elfogadom. Megértettem, hogy a Biztor Alkusz Kft. az adataimat bizalmasan kezeli, és azt harmadik félnek nem adja át.